Wisconsin Medicaid Pharmacy Data Tables

Over-the-Counter Maximum Allowed Cost List

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2     Effective: 7/1/08

N1 GENERIC DRUG PRODUCT DESCR ROUTE FORM ST 1 ST 2 ST 3 /EA UNITS/
PKG		 N2 07/08 MAC
UNIT PRICE		 07/08 MAC
PKG PRICE
 Acetaminophen Oral Cap 500   EA 100 EA  $0.0250 $2.50 
 Acetaminophen Rect Supp 120   EA 12 EA  $0.2000 $2.40 
 Acetaminophen Rect Supp 325   EA 12 EA  $0.2000 $2.40 
 Acetaminophen Rect Supp 650   EA 12 EA  $0.2500 $3.00 
 Acetaminophen Rect Supp 80   EA 6 EA  $0.5420 $3.25 
 Acetaminophen Oral Elix 120 5  mg/ml 120 ML  $0.0104 $1.25 
 Acetaminophen Oral Elix 160 5  mg/ml 120 ML  $0.0133 $1.60 
 Acetaminophen Oral Elix 80 5  mg/ml 120 ML  $0.0167 $2.00 
 Acetaminophen Oral Soln 160 5  mg/ml 120 ML  $0.0170 $2.04 
 Acetaminophen Oral Liq 160 5  mg/ml 120 ML  $0.0167 $2.00 
 Acetaminophen Oral Drops 100   mg/ml 15 ML  $0.1167 $1.75 
 Acetaminophen Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0175 $1.75 
 Acetaminophen Oral Tab 500   EA 100 EA  $0.0250 $2.50 
 Acetaminophen Oral Tab 160   EA 100 EA  $0.0175 $1.75 
 Acetaminophen Oral Tab 650   EA 100 EA  $0.0525 $5.25 
 Acetaminophen Chew Tab 160   EA 36 EA  $0.0486 $1.75 
 Acetaminophen Chew Tab 80   EA 36 EA  $0.0486 $1.75 
 Acetaminophen Oral Drp Susp 80 0.8  mg/ml 15 ML  $0.1200 $1.80 
 Acetaminophen Oral Susp 160 5  mg/ml 120 ML  $0.0210 $2.52 
 Acetaminophen Oral Drp Susp 100   mg/ml 15 ML  $0.1200 $1.80 
 Aspirin Rect Supp 600   EA 12 EA  $0.5000 $6.00 
 Aspirin Rect Supp 300   EA 12 EA  $0.5000 $6.00 
 Aspirin Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0100 $1.00 
 Aspirin Oral Tab 500   EA 100 EA  $0.0350 $3.50 
 Aspirin Oral Tab 650   EA 100 EA  $0.0200 $2.00 
 Aspirin Oral Tab 81   EA 120 EA  $0.0278 $3.34 
 Aspirin Chew Tab 81   EA 36 EA  $0.0278 $1.00 
 Aspirin Oral Tab 81   EA 100 EA  $0.0278 $2.78 
 Aspirin EC Oral Tab 81   EA 100 EA  $0.0278 $2.78 
 Aspirin EC Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0150 $1.50 
 Aspirin EC Oral Tab 500   EA 100 EA  $0.0275 $2.75 
 Bacitracin Top Pkt 500   U/EA 1 EA  $0.0800 $0.08 
 Bacitracin Top Oint 500   GM 30 GM  $0.0433 $1.30 
 Bacitracin Zinc Top Oint 500   GM 30 GM  $0.0733 $2.20 
 Bacitracin/Polymyxin B Sulfate Top Oint 500 10KU  GM 30 GM  $0.1400 $4.20 
 Bacitracin/Polymyxin B Sulfate Top Pkt    EA 1 EA  $0.1400 $0.14 
 Bacitracin/Polymyxin B Sulfate Top Oint    GM 30 GM  $0.0666 $2.00 
 Bismuth Subsalicylate Oral Chew 262   EA 30 EA  $0.0850 $2.55 
 Bismuth Subsalicylate Oral Susp 262 15  mg/ml 360 ML  $0.0083 $2.99 
 Bismuth Subsalicylate Oral Susp 525 15  mg/ml 360 ML  $0.0083 $2.99 
 Capsaicin Top Crm 0.025   GM 45 GM  $0.0998 $4.49 
 Capsaicin Top Crm 0.075   GM 30 GM  $0.2000 $6.00 
 Castor Oil (Health Check) Oral Oil    ML 60 ML  $0.0355 $2.13 
 Cetirizine Oral Tab Chew 5   EA 30 EA  $0.6500 $19.50 
 Cetirizine Oral Tab Chew 10   EA 30 EA  $0.6500 $19.50 
 Cetirizine Oral Tab 10   EA 100 EA  $0.1500 $15.00 
 Cetirizine Oral Tab 5   EA 100 EA  $0.1500 $15.00 
 Cetirizine HCL Oral  Syrup 1   mg/ml 120 ML N $0.0600 $7.20 
 Cetirizine/P-ephdine Oral Tab 12Hr 120 5  EA 12 EA  $0.8600 $10.32 
 Clotrimazole Vag Crm 1%   GM 45 GM  $0.1333 $6.00 
 Clotrimazole Top Crm 1%   GM 15 GM  $0.2000 $3.00 
 Dimenhydrinate Oral Tab 50   EA 100 EA  $0.0300 $3.00 
 Diphenhydramine HCL Oral Cap 25   EA 100 EA  $0.0372 $3.72 
 Diphenhydramine HCL Oral Cap 50   EA 100 EA  $0.0168 $1.68 
 Diphenhydramine HCL Oral Elix 12.5 5  mg/ml 120 ML  $0.0047 $0.56 
 Diphenhydramine HCL Oral Syrup 12.5 5  mg/ml 120 ML  $0.0208 $2.50 
 Diphenhydramine HCL Oral Tab 25   EA 100 EA  $0.0250 $2.50 
 Diphenhydramine HCL Oral Elix 12.5 5  mg/ml 120 ML  $0.0047 $0.56 
 Docusate Sodium Rect Enema 283   EA 30 EA  $2.1697 $65.09 
 Ferrous Gluconate Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0300 $3.00 
 Ferrous Gluconate Oral Tab 300   EA 100 EA  $0.0400 $4.00 
 Ferrous Gluconate Oral Tab 240(27)   EA 100 EA  $0.0250 $2.50 
 Ferrous Gluconate Oral Tab 324(36)   EA 100 EA  $0.0500 $5.00 
 Ferrous Sulfate Oral Elix 220 5  mg/ml 480 ML  $0.0083 $3.98 
 Ferrous Sulfate Oral Tab 300   EA 100 EA  $0.0400 $4.00 
 Ferrous Sulfate Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0200 $2.00 
 Ferrous Sulfate Oral Tab 160   EA 100 EA  $0.0460 $4.60 
 Ferrous Sulfate Oral Tab 27   EA 100 EA  $0.0200 $2.00 
 Ferrous Sulfate EC Oral Tab 325   EA 100 EA  $0.0200 $2.00 
 Guaifenesin; Codeine Oral Syrup    /5ml 120 ML  $0.0188 $2.26 
 Guaifenesin; Dextromethorphan Oral Syrup 100 15 5 mg/ml 120 ML  $0.0100 $1.20 
 Guaifenesin; Dextromethorphan Oral Liq 100 10 5 mg/ml 120 ML  $0.0100 $1.20 
 Guaifenesin; Dextromethorphan Oral Syrup 100 10 5 mg/ml 240 ML  $0.0100 $2.40 
 Guaifenesin; Dextromethorphan Oral Syrup 100 10 5 mg/ml 120 ML  $0.0100 $1.20 
 Hydrocortisone Top Pkt 0.5%   EA 1 EA  $0.0900 $0.09 
 Hydrocortisone Top Crm 0.5%   GM 15 GM  $0.0900 $1.35 
 Hydrocortisone Top Crm 0.5%   GM 30 GM  $0.0330 $0.99 
 Hydrocortisone Top Crm 1%   GM 30 GM  $0.0525 $1.58 
 Hydrocortisone Top Crm 1%   GM 15 GM  $0.1200 $1.80 
 Hydrocortisone Top Crm 1%   GM 20 GM  $0.0975 $1.95 
 Hydrocortisone Top Oint 0.5%   GM 30 GM  $0.0333 $1.00 
 Hydrocortisone Top Oint 1%   GM 15 GM  $0.0975 $1.46 
 Hydrocortisone Top Oint 1%   GM 30 GM  $0.0533 $1.60 
 Hydrocortisone Top Oint 1%   GM 454 GM  $0.0393 $17.84 
 Hydrocortisone Top Lot 0.5%   ML 120 ML  $0.0266 $3.19 
 Hydrocortisone Acetate Top Crm 1%   GM 30 GM  $0.1000 $3.00 
 Hydrocortisone Acetate Top Pkt 1%   EA 1 EA  $0.1000 $0.10 
 Hydrocortisone Acetate Top Oint 1%   GM 30 GM  $0.0666 $2.00 
 Ibuprofen Oral Tab 200   EA 100 EA  $0.0325 $3.25 
 Ibuprofen Oral Susp 100 5  mg/ml 473 ML  $0.0300 $14.19 
 Ibuprofen Oral Susp 100 5  mg/ml 120 ML  $0.0400 $4.80 
 Loratadine Oral Syrup 5 5  mg/ml 120 ML  $0.0500 $6.00 
 Loratadine Oral Tab 10   EA 100 EA  $0.1500 $15.00 
 Loratadine Orally Disintegrating Oral Tab 10   EA 100 EA  $0.4000 $40.00 
 Loratadine; Pseudoephedrine Sulfate Oral Tab 5 120  EA 100 EA N $0.5800 $58.00 
 Loratadine; Pseudoephedrine Sulfate Oral Tab 10 240  EA 100 EA N $0.4000 $40.00 
 Meclizine HCL Oral Tab 12.5   EA 100 EA  $0.0450 $4.50 
 Meclizine HCL Oral Tab 25   EA 100 EA  $0.0450 $4.50 
 Meclizine HCL Oral Chew 25   EA 100 EA  $0.0253 $2.53 
 Miconazole Nitrate Vag Crm 2%   GM 45 GM  $0.1000 $4.50 

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2

Back to Pharmacy Data Tables