Wisconsin Medicaid Pharmacy Data Tables

Legend Drug Maximum Allowed Cost List

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15     Effective: 7/1/08

N1 GENERIC DRUG PRODUCT DESCR INNOVATOR ROUTE FORM ST 1 ST 2 ST 3 /EA UNITS/
PKG		 N2 7/1/08 MAC
UNIT PRICE		 7/1/08 MAC
PKG PRICE
 Acarbose Precose Oral Tab 100   EA 100  $0.6500 $65.00 
 Acarbose Precose Oral Tab 25   EA 100  $0.5500 $55.00 
 Acarbose Precose Oral Tab 50   EA 100  $0.5500 $55.00 
 Acebutolol HCL Sectral Oral Cap 200   EA 100  $0.2050 $20.50 
 Acebutolol HCL Sectral Oral Cap 400   EA 100  $0.3000 $30.00 
 Acetaminophen/hydrocodone  Oral Tab 325 10  EA 100  $0.2500 $25.00 
 Acetaminophen; Butalbital; Caffeine (Mikart) Oral Cap 325 50 40 EA 100  $0.1223 $12.23 
 Acetaminophen; Butalbital; Caffeine Fioricet Oral Tab 325 50 40 EA 100  $0.1500 $15.00 
 Acetaminophen; Butalbital; Caffeine Esgic-Plus Oral Tab 500 50 40 EA 100  $0.3718 $37.18 
 Acetaminophen; Codeine Phosphate Tylenol w/Codeine Oral Elix 120 12 5 mg/ml 480  $0.0154 $7.39 
 Acetaminophen; Codeine Phosphate Tylenol No. 2 Oral Tab 300 15  EA 100  $0.0820 $8.20 
 Acetaminophen; Codeine Phosphate Tylenol No. 3 Oral Tab 300 30  EA 100  $0.1000 $10.00 
 Acetaminophen; Codeine Phosphate Tylenol No. 4 Oral Tab 300 60  EA 100  $0.1800 $18.00 
 Acetaminophen; Hydrocodone Lortab Oral Tab 500 10  EA 100  $0.1850 $18.50 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate Bancap HC Oral Cap 500 5  EA 100  $0.1330 $13.30 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate  Oral Tab 500 7.5  EA 100  $0.0954 $9.54 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate Vicodin Oral Tab 500 5  EA 100  $0.0872 $8.72 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate Lortab Oral Tab 500 2.5  EA 100  $0.1800 $18.00 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate Lorcet + Oral Tab 650 7.5  EA 100  $0.1200 $12.00 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate  Oral Tab 650 10  EA 100  $0.1150 $11.50 
 Acetaminophen; Hydrocodone Bitartrate Vicodin ES Oral Tab 750 7.5  EA 100  $0.1462 $14.62 
 Acetaminophen; Oxycodone Percocet Oral Tab 325 10  EA 100  $0.5550 $55.50 
 Acetaminophen; Oxycodone Percocet Oral Tab 325 7.5  EA 100 N $0.4000 $40.00 
 Acetaminophen; Oxycodone Percocet Oral Tab 500 7.5  EA 100  $0.4200 $42.00 
 Acetaminophen; Oxycodone Percocet Oral Tab 650 10  EA 100  $0.5000 $50.00 
 Acetaminophen; Oxycodone HCl Tylox Oral Cap 500 5  EA 100  $0.1500 $15.00 
 Acetaminophen; Oxycodone HCl Percocet Oral Tab 325 5  EA 100  $0.2500 $25.00 
 Acetaminophen; Propoxyphene HCl Wygesic Oral Tab 650 65  EA 100  $0.2000 $20.00 
 Acetaminophen; Propoxyphene Napsylate Darvocet N 100 Oral Tab 650 100  EA 100  $0.1100 $11.00 
 Acetazolamide Diamox Oral Tab 125   EA 100  $0.0719 $7.19 
 Acetazolamide Diamox Oral Tab 250   EA 100 N $0.3200 $32.00 
 Acetic Acid, Glacial Vosol Otic Solution Otic Soln 2%   ML 15  $1.6600 $24.90 
 Acetic Acid, Glacial; Hydrocortisone Vosol HC Otic Soln 2% 1%  ML 10  $1.2750 $12.75 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 10%   ML 4  $0.8858 $3.54 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 10%   ML 10  $0.4000 $4.00 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 10%   ML 30  $0.4565 $13.70 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 20%   ML 4  $0.9143 $3.66 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 20%   ML 10  $0.9290 $9.29 
 Acetylcysteine Mucomyst Inh Soln 20%   ML 30  $0.4410 $13.23 
 Acyclovir Zovirax Oral Cap 200   EA 100  $0.1000 $10.00 
 Acyclovir Zovirax Oral Susp 200   ML 480  $0.2200 $105.60 
 Acyclovir Zovirax Oral Tab 400   EA 100  $0.1200 $12.00 
 Acyclovir Zovirax Oral Tab 800   EA 100  $0.2500 $25.00 
 Acyclovir Sodium Zovirax Inj Vial 1   EA 1 N $10.0000 $10.00 
 Acyclovir Sodium Zovirax Inj Vial 500   EA 1 N $8.0000 $8.00 
 Albuterol ER Vospire ER Oral Tab 4   EA 100  $0.9000 $90.00 
 Albuterol ER Vospire ER Oral Tab 8   EA 100  $1.6000 $160.00 
 Albuterol Sulfate Proventil/Ventolin Inh Soln 0.083   ML 3  $0.0700 $0.21 
 Albuterol Sulfate Proventil/Ventolin Inh Soln 0.5%   ML 20  $0.2000 $4.00 
 Albuterol Sulfate Proventil/Ventolin Inh Soln 5   mg/ml 1  $0.1000 $0.10 
 Albuterol Sulfate Proventil/Ventolin Inh Soln 90   mcg/gm 17  $0.8500 $14.45 
 Albuterol Sulfate Proventil Oral Syrup 2 5  mg/ml 480  $0.0250 $12.00 
 Albuterol Sulfate Proventil Oral Tab 2   EA 100  $0.1250 $12.50 
 Albuterol Sulfate Proventil Oral Tab 4   EA 100  $0.0948 $9.48 
 Albuterol Sulfate/Ipratropium Duoneb Inh Soln 2.5 0.5  /3ml 3  $0.6000 $1.80 
 Alendronate Fosamax Oral Tab 10   EA 30  $2.0000 $60.00 
 Alendronate Fosamax Oral Tab 35   EA 4  $6.1000 $24.40 
 Alendronate Fosamax Oral Tab 40   EA 30  $5.4000 $162.00 
 Alendronate Fosamax Oral Tab 5   EA 30  $2.0000 $60.00 
 Alendronate Fosamax Oral Tab 70   EA 4  $6.1000 $24.40 
 Allopurinol Zyloprim Oral Tab 100   EA 100  $0.0600 $6.00 
 Allopurinol Zyloprim Oral Tab 300   EA 100  $0.1200 $12.00 
 Alprazolam Xanax Oral Tab .25   EA 100  $0.0600 $6.00 
 Alprazolam Xanax Oral Tab .5   EA 100  $0.0600 $6.00 
 Alprazolam Xanax Oral Tab 1   EA 100  $0.0700 $7.00 
 Alprazolam Xanax Oral Tab 2   EA 100  $0.1300 $13.00 
 Alprazolam Xanax XR Oral Tab SR 24H .05   EA 100  $0.8000 $80.00 
 Alprazolam Xanax XR Oral Tab SR 24H 1   EA 100  $0.8000 $80.00 
 Alprazolam Xanax XR Oral Tab SR 24H 2   EA 100  $1.1000 $110.00 
 Alprazolam Xanax XR Oral Tab SR 24H 3   EA 100  $1.6000 $160.00 
 Amantadine Symmetrel Oral Cap 100   EA 100  $0.2800 $28.00 
 Amantadine Symmetrel Oral Syrup 50 5  mg/ml 480  $0.0300 $14.40 
 Amikacin Amikin Inj Vial 250   mg/ml 2  $3.0000 $6.00 
 Amikacin Amikin Inj Vial 50   mg/ml 2  $14.0000 $28.00 
 Amiloride; HCTZ Moduretic 5/50 Oral Tab 5 50  EA 100  $0.0518 $5.18 
 Amino Acids Aminosyn IV Soln 10%   ML 500  $0.0155 $7.75 
 Amino Acids Aminosyn IV Soln 10%   ML 500  $0.0700 $35.00 
 Amino Acids Aminosyn II IV Soln 10%   ML 500  $0.0260 $13.00 
 Amino Acids Aminosyn PF IV Soln 10%   ML 1000  $0.0700 $70.00 
 Amino Acids Aminosyn IV Soln 15%   ML 2000  $0.0315 $63.00 
 Amino Acids Trophamine IV Soln 6%   ML 500  $0.0400 $20.00 
 Amino Acids  IV Soln 8.5%   ML 1000  $0.0238 $23.80 
 Aminophylline (Roxane) Oral Tab 100   EA 100  $0.0600 $6.00 
 Aminophylline (Roxane) Oral Tab 200   EA 100  $0.0800 $8.00 
 Aminophylline (Elkins Sinn) Inj Vial 250   mg/ml 10  $0.0800 $0.80 
 Aminophylline (Elkins Sinn) Inj Vial 250   mg/ml 10  $0.0800 $0.80 
 Aminophylline (Elkins Sinn) Inj Vial 250   mg/ml 20  $0.0800 $1.60 
 Aminophylline (Elkins Sinn) Inj Vial 250   mg/ml 20  $0.0800 $1.60 
 Amiodarone Cordarone Oral Tab 200   EA 100  $0.2400 $24.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 10   EA 100  $0.0300 $3.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 100   EA 100  $0.0600 $6.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 150   EA 100  $0.1200 $12.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 25   EA 100  $0.0400 $4.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 50   EA 100  $0.0400 $4.00 
 Amitriptyline Elavil Oral Tab 75   EA 100  $0.0700 $7.00 
 Amitriptyline;Chlordiazepoxide Limbitrol Oral Tab 12.5 5  EA 100  $0.8500 $85.00 
 Amitriptyline;Chlordiazepoxide Limbitrol DS Oral Tab 25 10  EA 100  $0.8500 $85.00 
 Amlodipine Norvasc Oral Tab 10   EA 30  $0.1500 $4.50 
 Amlodipine Norvasc Oral Tab 2.5   EA 30  $0.1500 $4.50 
 Amlodipine Norvasc Oral Tab 5   EA 30  $0.1500 $4.50 

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15

Back to Pharmacy Data Tables