Wisconsin Medicaid Pharmacy Data Tables

HealthCheck "Other Services" Covered by Wisconsin Medicaid Without PA

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2     Effective: 7/02/07

N1 GENERIC DRUG PRODUCT DESCR ROUTE FORM ST 1 ST 2 ST 3 /EA UNITS/
PKG		 N2 7/07 MAC
UNIT PRICE		 7/07 MAC
PKG PRICE
 Acidophilus/Bulgaricus (Health Check) Oral Cap    EA50 EA  $0.0988 $4.94 
 Acidophilus;Bulgaricus (Health Check) Oral Pkt    EA12 EA  $0.4400 $5.28 
 Acidophilus;Bulgaricus (Health Check) Oral Chew    EA50 EA  $0.1000 $5.00 
 Attapulgite (Health Check) Oral Liq 600 5  mg/ml237 ML  $0.0173 $4.10 
 Attapulgite (Health Check) Oral Susp 750 5  mg/ml60 ML  $0.0393 $2.36 
 Bisacodyl (Health Check) Rect Supp 10   EA12 EA  $0.2688 $3.23 
 Bisacodyl (Health Check) Rect Supp 5   EA12 EA  $0.1383 $1.66 
 Bisacodyl (Health Check) Oral Tab EC 5   EA100 EA  $0.0300 $3.00 
 Bismuth Subsalicylate Oral Susp 87 5  mg/ml180 ML  $0.0083 $1.49 
 Calamine (Health Check) Top Oint    GM60 GM  $0.0367 $2.20 
 Calamine (Health Check) Top Lot    ML120 ML  $0.0083 $1.00 
 Casanthranol/Docusate Sodium (Health Check) Oral Syrup 30 60 15 mg/ml480 ML  $0.0200 $9.60 
 Castor Oil (Health Check) Misc Oil    ML60 ML  $0.0157 $0.94 
 Castor Oil (Health Check) Oral Oil    ML60 ML  $0.0205 $1.23 
 Castor OIl (Health Check) Oral Oil 95%   ML30 ML  $0.0500 $1.50 
 Castor Oil (Health Check) Oral Emlsn 60%   ML90 ML  $0.0071 $0.64 
 Castor Oil (Health Check) Oral Emlsn 36.4%   ML120 ML  $0.0300 $3.60 
 Castor Oil (Health Check) Oral Emlsn 95%   ML60 ML  $0.0275 $1.65 
 Castor Oil (Health Check) Oral Emlsn 67%   ML45 ML  $0.0173 $0.78 
 Docusate Calcium (Health Check) Oral Cap 240   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Calcium (Health Check) Oral Cap 50   EA30 EA  $0.1303 $3.91 
 Docusate Potassium (Health Check) Oral Cap 100   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Potassium (Health Check) Oral Cap 240   EA30 EA  $0.4093 $12.28 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Cap 100   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Cap 250   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Cap 240   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Cap 50   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Liq 150 15  mg/ml480 ML  $0.0312 $14.98 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Syrup 60 15  mg/ml480 ML  $0.0104 $4.99 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Syrup 50 15  mg/ml480 ML  $0.0104 $4.99 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Soln 50   mg/ml480 ML  $0.0083 $3.98 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Tab 100   EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Oral Tab 50   EA100 EA  $0.0400 $4.00 
 Docusate Sodium (Health Check) Rect Enema    EA1 EA  $0.9600 $0.96 
 Glycerin Adult (Health Check) Rect Supp    EA12 EA  $0.1000 $1.20 
 Glycerin Pediatric (Health Check) Rect Supp    EA12 EA  $0.1000 $1.20 
 Glycerin Pediatric (Health Check) Rect Enema    ML4 ML  $0.3200 $1.28 
 Iron/Vit A,C&D (Health Check) Oral Drops    ML50 ML  $0.0800 $4.00 
 Lactase (Health Check) Oral Cap 230   EA60 EA  $0.1000 $6.00 
 Lactase (Health Check) Oral Tab 4500   U/EA100 EA  $0.0800 $8.00 
 Lactase (Health Check) Oral Tab 9000   U/EA100 EA  $0.0900 $9.00 
 Lactobacillus Acidophilus (Health Check) Oral Tab    EA100 EA  $0.0400 $4.00 
 Lactobacillus Acidophilus (Health Check) Oral Chew    EA50 EA  $0.1000 $5.00 
 Lactobacillus Acidophilus (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.0400 $4.00 
 Lactobacillus Acidophilus (Health Check) Oral Cap Ec    EA90 EA  $0.0694 $6.25 
 Loperamide HCL (Health Check) Oral Cap 2   EA100 EA  $0.1000 $10.00 
 Loperamide HCL (Health Check) Oral Liq 1 5  mg/ml120 ML  $0.0300 $3.60 
 Magnesium Citrate (Health Check) Oral Soln    ML300 ML  $0.0033 $0.99 
 Magnesium Hydroxide (Health Check) Oral Susp 8%   ML480 ML  $0.0083 $3.98 
 Magnesium Hydroxide (Health Check) Oral Conc 24%   ML20 ML  $0.0250 $0.50 
 Magnesium Hydroxide (Health Check) Oral Susp 16%   ML240 ML  $0.0181 $4.34 
 Multiviitamins(Health Check) Oral Liq    ML240 ML  $0.0250 $6.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0000 $0.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Elix    ML480 ML  $0.0154 $7.39 
 Multivitamins (Health Check) Oral Drops    ML50 ML  $0.0800 $4.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0300 $3.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Comb Pkg    EA1 EA  $0.6500 $0.65 
 Multivitamins (Health Check) Oral Tab    EA100 EA  $0.0200 $2.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0300 $3.00 
 Multivitamins (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.0200 $2.00 
 Multivitamins W/Iron (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0300 $3.00 
 Multivitamins W/Iron (Health Check) Oral Drops    ML50 ML  $0.0800 $4.00 
 Multivitamins W/Iron (Health Check) Oral Liq    ML240 ML  $0.0187 $4.49 
 Multivitamins W/Iron (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.5643 $56.43 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Elix    ML480 ML  $0.0281 $13.49 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Tab    EA90 EA  $0.0500 $4.50 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Elix    ML480 ML  $0.0141 $6.77 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Tab SA    EA50 EA  $0.1226 $6.13 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Cap    EA150 EA  $0.1067 $16.00 
 Multivitamins W/Iron, Other Mineral (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0500 $5.00 
 Multivitamins W/Iron, Other Minerals (Health Check) Oral Liq    ML240 ML  $0.0187 $4.49 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Tab    EA100 EA  $0.0500 $5.00 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Tab    EA60 EA  $0.0558 $3.35 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Liq    ML180 ML  $0.0133 $2.39 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Tab Eff    EA12 EA  $0.1742 $2.09 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Chew    EA100 EA  $0.0355 $3.55 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Tab SA    EA100 EA  $0.0598 $5.98 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.0355 $3.55 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Liq    ML240 ML  $0.0150 $3.60 
 Multivitamins W/MInerals (Health Check) Oral Syrup    ML240 ML  $0.0313 $7.51 
 Multivitamins W/Minerals (Health Check) Oral Comb Pkg    EA1 EA  $5.7600 $5.76 
 Multivitamins, Ther W/Minerals (Health Check) Oral Tab    EA100 EA  $0.0600 $6.00 
 Multivitamins, Ther W/Minerals (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.0431 $4.31 
 Multivitamins, Therapeutic (Health Check) Oral Tab    EA100 EA  $0.0400 $4.00 
 Multivitamins, Therapeutic (Health Check) Oral Cap    EA100 EA  $0.0280 $2.80 
 Multivitamins, Therapeutic (Health Check) Oral Liq    ML120 ML  $0.0417 $5.00 
 NaPhos,M-B/Na Phos, Di-Ba (Health Check) Rect Enema    ML35 ML  $0.0080 $0.28 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Tab 120   EA24 EA  $0.1925 $4.62 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Tab 130   EA30 EA  $0.2007 $6.02 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Tab 65   EA10 EA  $0.1280 $1.28 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Chew 65   EA18 EA  $0.1122 $2.02 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Chew 100   EA6 EA  $0.2150 $1.29 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Gum 97.2   EA16 EA  $0.1300 $2.08 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Wafer 80   EA100 EA  $0.0229 $2.29 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Pill 97.2   EA15 EA  $0.1353 $2.03 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Pill 60   EA100 EA  $0.0350 $3.50 
 Phenolphthalein (Health Check) Oral Pill 90   EA30 EA  $0.0666 $2.00 
 Phenolphthalein/Doss Calcium (Health Check) Oral Cap 65 60  EA100 EA  $0.0600 $6.00 
 Psyllium (Health Check) Oral Chew    EA24 EA  $0.1963 $4.71 
 Psyllium (Health Check) Oral Pwd    GM420 GM  $0.0166 $6.97 

N(1) = NEW DRUG
N(2) = NEW PRICE
D = DELETED DRUG

PAGES: 1 | 2

Back to Pharmacy Data Tables