PHC 13040H (03/03)

Daim Ntawv Qhia Txog Kev Siv Moj Kab Sim Nraim
DAIM NTAWV QHIA NO YUAV PIAV TXOG SEB COV MOJ KAB SIM
(INFORMATION) TXOG KEV KHO MOB NTAWM KOJ SEB YUAV SIV LI CAS THIAB
QHIA TAU LI CAS THIAB KOJ THIAJ YUAV MUAB TAU COV MOJ KAB SIM NO LI
CAS. THOV SAIB KOM ZOO ZOO.

DAIM NTAWV QHIA NO YUAV TSIS MUAJ FEEM RAUG TXUAM NROG COV KEV
PAB KOJ LOS SIS KEV TSIM NYOG

Daim ntawv no yuav xa mus rau cov neeg uas tau txais kev pab los ntawm cov Medicaid (MA, Medical Assistance Pab Them Nqi Kho Mob , T-19) nrog rau BadgerCare; Family Care; Healthy Start; Medical Assistance Purchase Plan (MAPP); Program for all Inclusive Care for the Elderly (PACE); Partnership; Community Options Program-; Community Integration Program II; Community Integration Program 1; Community Integration Program 1B; Brain Injury Waiver; Community Supportive Living Arrangement.

KEV SAIB XYUAS HAUJ LWM FEEM NRAIM

Wisconsin’s Department of Health and Family Services (DHFS) Viv Xis Kas Xees Caj Meem Fai rau Kev Kaj Huv Ntawm Cev thiab Tsev Neeg Cov Kev Pab Medicaid muaj kev cog lus los tiv thaiv cov kev uas tsis pub leej twg paub txog koj cov moj kab sim txog kev kho mob ntawm koj. Koj txoj kev uas tsis pub leej twg paub twb tau kev tiv thaiv los ntawm Medicaid thiab Viv Xis Kas Xees txoj cai. Ntxiv mus thiab, tsoom fwv txoj cai tam sim no kom cov tswv tuav kev cov kev kho mob, xws li Medicaid, yuav tsum tiv thaiv koj cov moj kab sim txog kev kho mob thiab qhia rau koj seb koj cov moj kab sim txog kev kho mob ntawm koj yuav siv li cas thiab yuav qhia li cas rau leej twg. Daim ntawv no qhia rau koj seb tej zaum Medicaid yuav siv koj cov moj kab sim txog kev kho mob ntawm cev li cas thiab koj cov cai hais txog kev uas tsis pub leej twg paub nyob hauv tshooj cai yog li cas. Cov moj kab sim txog kev kho mob uas tau hais los hauv daim ntawv no tej zaum yuav muaj cov moj kab sim txog koj nyob hauv daim ntawv thov kev pab, cov ntawv them nqi, los sis lwm cov ntawv uas siv los txiav txim txog koj cov kev pab kho mob.

Yog tias koj nyob hauv cov kev pab HMO los sis lwm qhov kev pab koj thov tau daim ntawv qhia txog moj kab sim feem nraim los ntawm lawv uas qhia txog lawv cov cai hais txog moj kab sim feem nraim.

Medicaid feem nraim cov kev saib xyuas hauj lwm muaj:

• Tiv thaiv cov moj kab sim nraim txog kev kho mob uas ua los sis tau txais txog koj.
• Xa daim ntawv no rau koj qhia txog Medicaid cov cai hais txog cov cai feem nraim txog kev kho mob thiab yog vim li cas ho muaj cov cai lij choj no.
• Siv los sis sib qhia moj kab sim hais txog kev kho mob rau qhov uas tau hais los hauv daim ntawv no xwb.
• Xa ib daim ntawv qhia tshiab tuaj rau koj, yog tias Medicaid cov cai feem nraim hloov.

THAUM UAS KOJ COV MOJ KAB SIM TXOG KEV KHO MOB YUAV SIV TSIS TAU

Medicaid yuav tsis siv los sis qhia koj cov moj kab sim txog koj kev kho mob tsis hais tim dab tsi yog tias tsis yog li cov uas tau hais los ntawm sab 2 hauv daim ntawv qhia no, yam uas koj tsis tau sau ntawv tso cai. Koj rho tau koj qhov kev tso cai lub sij hawm twg los tau uas teev ib daim ntawv thov uas xa mus rau qhov chaw nyob hauv seem "Siv Koj Cov Cai" hauv daim ntawv no. Yog tias koj rho koj qhov kev tso cai lawm, Medicaid yuav siv tsis tau los sis qhia tsis tau cov moj kab sim hais txog koj kev kho mob rau cov nqe lus uas tau hais hauv koj daim ntawv sau tias koj tau tso cai. Yog tias kev tso cai rho tawm lawm, Medicaid yuav tshem tsis tau cov lus uas twb qhia ua ntej lawm thaum uas koj tau tso cai. Yog tias thaum uas muaj xwm txheej ceev, tej zaum qhia cov moj kab sim tawm yog tias, muaj kev mob nkeeg, uas yuav zoo tshaj rau koj. Yuav qhia rau koj kom sai li sai tau tom qab qhia cov moj kab sim tawm.

KOJ COV MOJ KAB SIM HAIS TXOG KEV KHO MOB YUAV SIV LI CAS LOS SIS QHIA TAWM LI CAS YAM UAS TSIS TAU KEV TSO CAI HAUV NTAWV

Koj cov moj kab sim yuav siv los sis qhia tawm rau kev kho mob, kev them nqi, thiab kev khiav hauj lwm hauv kev khob mob, yam uas tsis tau kev tso cai hauv ntawv los ntawm koj. Xav tau kev piv txwv rau cov hauj lwm no, saib sab hauv qab. Ib co kev pab yog muaj los ntawm daim ntawv cog lus nrog rau lwm lub xeev cov kev pab los sis cov tuam txhab nraim. Ib co los sis tag nrho koj cov moj kab sim tej zaum yuav qhia tawm, yam uas tsis tau kev tso cai hauv ntawv los ntawm koj, rau lwm lub caj meem fai kev pab los sis tuam txhab es lawv thiaj ua tau cov hauj lwm uas peb tau kom lawv ua. Lub caj meem fai los sis tuam txhab yuav tsum ceev koj cov moj kab sim kom nraim yam tsis pub leej twg paub.

Tsis yog tag nrho cov kev siv thiab kev tso tawm yuav nyob hauv daim ntawv qhia no. Cov hauv qab no yog ib co kev uas feem ntau yuav siv los sis qhia tawm yam uas tsis tau kev tso cai hauv ntawv rau kev kho mob, kev them nqi, thiab kev khiav hauj lwm hauv kev kho mob. Nyob rau ib pawg twg peb yuav qhia seb peb txhais li cas thiab muab kev ib qho kev piv txwv.

Kev Kho Mob – Moj kab sim txog kev kho mob yuav siv los sis qhia tawm kom paub tseeb tias yuav kho tau qhov mob uas yuav tsum kho. Piv txwv li, koj cov moj kab sim txog kev kho mob yuav qhia tau rau tus kws muab tshuaj thaum uas koj mus thov tshuaj noj.

Them Nqi – Moj kab simtxog kev kho mob yuav siv los sis qhia tawm rau lwm tus kev them nqi thiab sau nqi rau cov kev kho mob thiab cov kev pab uas koj tau txais. Moj kab sim txog kev kho mob tej zaum yuav qhia rau lwm qhov kev pab los ntawm tsoom fwv xws li Nyiaj Raug Mob Tom Hauj Lwm, Medicare, los sis tuam txhab tuav pov hwm feem nraim los pab tswj koj cov kev pab thiab kev them nqi. Piv txwv li, koj tus kws kho mob xa ib daim ntawv them nqi rau tom Medicaid. Daim ntawv no yuav muaj cov moj kab sim uas qhia txog seb koj yog leej twg, seb soj ntsuam pom tus mob dab tsi, thiab cov kev kho yog dab tsi.

Kev Khiav Hauj Lwm Pab kev kho mob – Moj kab sim txog kev kho mob yuav tau siv los sis qhia tawm thiaj li paub ua raws li cov kev uas yuav pab tau los sis lwm yam uas muaj feem. Piv txwv li, cov kev ua no tej zaum yuav muaj kev ua hauj lwm kom zoo thiab kev them nqi kom zoo xws li ua los is teem sij hawm rau ntsuam xyuas kev kho mob, kev nce qeb ntawm kev kawm kom zoo, kev pab som ntsuam , kev tswj hwm, los sis tej yam kev ua hauj lwm.

Lwm cov kev uas koj cov moj kab sim hais txog kev kho mob yuav siv los sis qhia tawm yam uas tsis siv kev tso cai hauv ntawv muaj:

Qhia Rau Koj – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav tau siv thiaj li qhia tau rau koj paub txog cov kev pab kho mob. Ib co kev piv txwv muaj xws li hu koj kom koj nco qab txog koj lub sij hawm tuaj soj ntsuam mob, qhia koj txog lwm txoj kev pab kho mob los sis muab moj kab sim rau koj txog cov kev kho mob uas yuav tsim nyog los sis kev pab.

Kev Kho Mob Rau Txhua Tus – Moj kab sim tej zaum yuav qhia rau cov neeg uas muaj cai rau kev kho mob rau txhua tus los sis cov tsoom fwv uas muaj muaj cai muaj feem uas tau kev tso cai raws txoj cai los khaw los sis txais moj kab sim los pab tiv thaiv los sis tswj kab mob, kev raug mob, kev ib ce tsis muaj zog, kev kis mob tawm, thiab kev ntaus me nyuam los sis kev tsis sib haum xeeb hauv tsev neeg. Feem uas muaj cai tej zaum muaj nyob hauv nroog, xeev los sis tsoom fwv cov laj fai. Piv txwv li, koj cov moj kab sim txog kev kho mob yuav qhia tau yog tias koj tau kab mob los sis tej zaum yuav muaj feem kis tau kab mob los sis yais tau kab mob tawm.

Cov Hauj Lwm Saib Xyuas Txog Kev Kho Mob – Moj kab sim tej zaum yuav sib qhia nrog rau tsoom fwv cov laj fai txog kev saib xyuas kev kho mob. Cov kev piv txwv muaj xws li muab ntawv tso cao thiab soj ntsuam cov chaw kho mob, kev soj ntsuam los sis lwm yam uas muaj feem txuam nrog kev saib xyuas txog kev kho mob

Cov neeg Ntsuam xyuas qhov kev tuag , Cov Neeg Soj Ntsuam Mob, los sis Tus Thawj Tswj Ntawm Tsev Txias – Koj cov moj kab sim txog kev kho mob tej zaum yuav qhia tawm rau tus neeg soj ntsuam mob, tus neeg ntsuam xyuas qhov kev tuag, los sis tus thawj tswj ntawm tsev txias thaum uas tim tsum thiaj li ua tau hauj lwm yog tias tau kev tso cai nyob hauv txoj cai. Piv txwv li, tej zaum qhov no yuav qhia tau seb tus neeg uas tuag ntawv yog leej twg.

Rau Qhov Kev Muab Cov nruab Nrog Cev Pub Dawb – Yog tias koj yog ib tug neeg muab nruab nrog cev pub dawb, cov moj kab sim tej zaum yuav muab rau lub koom haum uas nrhiav los sis muab cov nruab nrog cev rau txoj kev uas muab nruab nrog cev rau lwm tus lub cev los sis pub dawb.

Nyiaj Raug Mob Tom Hauj Lwm – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav qhia tawm kom raws li Nyiaj Raug Mob Tom Hauj Lwm txoj cai los sis lwm txoj cai uas zoo sib xws. Kev Ruaj Ntseeg Rau Sawv Daws – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav qhia tawm los mus tiv thaiv los sis txo ib txoj kev hawv rau koj kev kaj huv ntawm cev los sis kev ruaj ntseg, rau lwm tus neeg, los sis rau neeg pej xeem.

Kev Khiav Laj Fai Tshwj Xeeb Ntawm Tsoom Fwv – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav siv los
sis qhia tawm rau cov kev khiav laj fai tshwj xeeb ntawm tsoom fwv. Piv txwv li, koj cov moj kab sim yuav qhia tawm rau cov neeg muaj cai hauv fai peeb zeej yog tias koj yog los sis tau ua tim xyoob hauv teb chaws Mis Kas cov fai peeb zeej.

Tub Ceev Xwm – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav qhia tawm kom raws li txoj cai los sis caj meem fai hauv tub ceev xwm. Ib qho piv txwv, cov moj kab sim txog kev kho mob tej zaum yuav siv los soj ntsuam los sis nrhiav ib tug neeg uas tau ploj lawm.

Tsev Hais Plaub los sis Lwm Qhov Kev Hais Plaub – Koj cov moj kab sim tej zaum yuav qhiatawm kom raws li tsev hais plaub tau tim tsum.

Txoj Cai Kom Yuav Tsum Tau Ua – Ntxiv nrog rau cov kev uas tau hais los sauv uas tej zaum yuav tau qhia koj cov moj kab sim tawm txog kev kho mob, Medicaid tej zaum yuav qhia tawm koj cov moj kab sim thaum uas tim tsum los ntawm txoj cai.

KOJ COV CAI TXOG KOJ COV MOJ KAB SIM KEV KHO MOB NRAIM

Koj muaj cai:

Saib los sis Luam Koj Cov Moj Kab Sim Txog Kev Kho Mob – Xav saib los sis luam daim ntawv thov kev pab, ntawv them nqi, los sis lwm cov ntaub ntawv siv los txiav txim txog koj cov kev pab, xa ib daim ntawv thov rau ntawm qhov chaw nyob ntawm seem "Siv Koj Txoj Cai" hauv daim ntawv no. Medicaid yuav tsis muab cov moj kab sim uas npaj los rau rooj plaub ntug los sis siv los hais plaub ntug. Tej zaum yuav tau them ib tug nqi los npog rau qhov uas ua koj txoj kev thov.

Kho Cov Moj Kab Sim Uas Koj Ntseeg Tau Tias Tsis Yog los sis Tsis Tiav – Xav nug kom kho rau kev pab, ntawv them nqi, los sis lwm cov ntaub ntawv uas siv los txiav txim txog koj cov kev pab, xa ib daim ntawv thov rau ntawm qhov chaw nyob ntawm seem "Siv Koj Txoj Cai" hauv daim ntawv no. Koj txoj kev nug yuav muab coj los soj ntsuam. Yog tias ib qhov kev pauv yuav tsis pub ua, yuav ua ntawv tuaj qhia rau koj tias yog vim li cas thiab koj yuav ua li cas yog tias koj tsis pom zoo.

Thov Ib Daim Ntawv Teev Uas Muaj Cov Neeg Uas Tau Koj Cov Moj Kab Sim thiab Yog Vim Li Cas – Daim ntawv teev yuav tsis muaj cov moj kab sim uas siv los them koj cov nqi kho mob, rau peb cov kev khiav hauj lwm, los sis rau cov moj kab sim uas twb muab rau daim ntawv teev ua ntej lawm, Kev ruaj ntseeg hauv teb chaws, tub ceev xwm/tsev loj cuj, los sis ib co hauj lwm saib xyuas kev kho mob. Cov moj kab sim uas muab rau koj yuav muaj hnub uas qhia tawm, tus neeg lub npe los sis lub koom haum lub npe, ib qho kev qhia, thiab seb yog vim li cas ho qhia tawm. Daim ntawv teev yuav tsis muaj rau cov hnub ua ntej lub plaub hli ntuj tim 14, 2003, los sis mus rov qab ntev tshaj rau xyoo. Medicaid yuav muab ib daim ntawv teev dawb rau ib xyoos twg. Tej zaum yuav tau them nqi yog tias xav tau tshaj ib daim. Xav tau daim ntawv teev, xa ib daim ntawv thov tuaj rau ntawm qhov chaw nyob ntawm seem "Siv Koj Txoj Cai" hauv daim ntawv no.

Thov Kev Txwv rau Kev Siv los sis Qhia Koj Cov Moj Kab Sim Txog Kev Kho Mob rau Kev Kho Mob, Them Nqi los sis Kev Khiav Hauj Lwm Rau Kev Kho Mob – Koj muaj cai thov kev Txwv seb koj cov moj kab sim yuav siv los sis qhia tawm tau li cas. Medicaid tsis tas yuav tau ua raws li koj txoj kev thov kom Txwv. Tom qab xa daim ntawv thov rau qhov chaw nyob sab hauv, koj txoj kev thov yuav tau muab los xyuas. Peb mam li qhia rau koj paub seb peb ua puas tau li koj txoj kev thov kev txwv los tsis tau.

Thov Tias Kom Qhia Koj Txog Koj Txoj Kev Kaj Huv Ntawm Cev Li Ib Txoj Kev los sis Tom Ib Qho Chaw Uas Yuav Pab Muab Koj Cov Moj Kab Sim Ceev Kom Nraim – Koj muaj cai nug seb Medicaid nug txog koj tau li cas thiab qhov twg txog koj cov moj kab sim txog kev kho mob. Tom qab xa ib daim ntawv thov rau ntawm qhov chaw nyob ntawm seem "Siv Koj Txoj Cai" hauv daim ntawv no, koj txoj kev thov yuav muab los xyuas thiab Medicaid mam li qhia rau koj seb ua puas tau li ntawv.

Txais Ib Daim Ntawv Zoo Li No Uas Yog Nyob Hauv Ntawv – Yog tias koj tau txais ib daim ntawv zoo li no hauv DHFS qhov chaw hauv Internet los sis hauv kev xa ntawv hluas taws xob (e- mail), koj muaj cai nug thiab txais daim ntawv zoo li no uas yog nyob hauv ntawv yog tias hu rau Cov Kev Pab Neeg ntawm tus xov tooj (800) 362-3002.

SIV KOJ TXOJ CAI

Yuav siv cov cai no los sis xav tau ib daim qauv txog daim ntawv thov kev kho moj kab sim nraim rau kev soj ntsuam, luam, kho, muab txwv, los sis xav tau keeb kwm txog moj kab sim txog koj kev kho mob, hu rau cov Kev Pab Neeg ntawm (800) 362-3002. Xa koj daim ntawv thov kev kho moj kab sim nraim rau DHCF Privacy Officer, Wisconsin Medicaid and BadgerCare Recipient Services, P.O. Box 6678, Madison, WI 53716-0678.

KEV PAUV HLOOV RAU HAUV DAIM NTAWV QHIA NO

Daim ntawv no yuav pauv thiab hloov thaum twg los tau. Cov kev pauv Hloov yuav raug rau tag nrho cov moj kab sim txog kev kho mob uas nyob hauv cov ntawv tau teem ceev tseg. Yuav xa ib daim ntawv tshiab tuaj rau koj thaum uas muaj kev pauv hloov cov cai. Viv Xis Kas Xees Medicaid yuav tso ib daim ntawv tshiaib nyob ntawm cov Neeg Uas Tau Txais Kev Pab hauv Internet ntawm http://dhs.wisconsin.gov/Medicaid. Txog thaum uas muaj ib qho pauv hloov, Medicaid yuav ua raws li cov nqe lus tam sim no nyob hauv Daim Ntawv Qhia no.

XAV PAUB MOJ KAB SIM NTXIV

Yog tias k oj muaj lus nug txog daim ntawv no los sis xav tau moj kab sim ntxiv txog peb kev cov
kev siv moj kab sim feem nraim, thov sau ntawv rau Wisconsin Medicaid thiab BadgerCare
Recipient Services, P.O. Box 6678, Madison, WI 53716-0678, los sis xov tooj (800) 362-3002
(V/TTY).

KEV TSIS TXAUS SIAB

Koj yuav tsis poob kev pab los sis kev tsim nyog los sis yuav raug rhuav yog tias koj teev ib daim ntawv tsis txaus siab. Thov xa daim ntawv tsis txaus siab txog daim ntawv no, txog qhov uas Medicaid tuav koj cov moj kab sim, los sis yog tias koj ntseeg tias koj cov cai nraim raug rhuav tshem lawm mus rau DHCF Tus Saib Xyuas Kev Moj Kab Sim Nraim hauv Wisconsin Medicaid thiab BadgerCare cov neeg tau txais kev pab, P.O. Box 6678, Madison, WI 53716-0678.

Koj yuav teev tau daim ntawv tsis txaus siab ncaj qhab rau tom Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services Ri Ci Hauv Teb Chaws Mis Kas Caj Meem Fai Saib Kev Kaj Huv Ntawm Cev thiab Kev Pab Neeg yam uas sau ntawv mus rau Tus Saib Kev Moj Kab Sim Nraim, Office of Civil Rights Laj Fai Sai Neeg Kev Ncaj Ncees, Department of Health and Human Services Caj Meem Fai Saib Kev Kaj Huv Ntawm Cev thiab Kev Pab Neeg, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201. Xav paub moj kab sim ntxiv, hu (866) 627-7748.

Yog tias koj tsis muaj lus nug dab tsi txog daim ntawv qhia no, koj tsis tas yuav ua dab tsi. Thov nco ntsoov tias daim ntawv qhia no yuav tsis ua li cas txog koj qhov kev pab kho mob los sis kev tsim nyog txais kev pab.

Wisconsin.gov